Homoseksuele mannen en hiv


Homoseksuele mannen zijn de laatste vijftien jaar zwaar getroffen door de aidsepidemie. Velen hebben in de loop van de tijd hun seksuele gedrag in de richting van veilig vrijen bijgesteld. Desalniettemin gaat beschermde seks niet altijd van een leien dakje en lukt het sommigen maar moeilijk risico's te vermijden. De homogemeenschap heeft zich ook op het vlak van de zorg van zijn beste kant laten zien. Al vroeg is in het kader van de de hiv-hulpverlening het initiatief voor buddyhulp genomen ter ondersteuning van homoseksuele mannen met aids. Buddy's worden onder meer ingezet om het sociaal isolement te doorbreken, waarin hiv-ge´nfecteerde mannen soms verkeren.
Inmiddels is de bestrijding van de aidsepidemie in een nieuwe fase aangeland. Door de medische ontwikkelingen is de testvraag weer actueel geworden. De nieuwe generatie antiretrovirale middelen heeft er voor gezorgd dat het aantal sterfgevallen ten gevolge van aids aan het afnemen is. Tegelijkertijd groeit de groep mensen die langer dan voorheen met een hiv-infectie door het leven gaat. Voor menigeen brengt leven met hiv onder een streng medisch regime de nodige problemen met zich mee. Met name gaat het dan om therßpietrouw of 'compliance' met medicatie. Ook blijkt dat (veelvoudige) rouw en overlevingsproblematiek in elkaar overvloeien. Dat geldt in het bijzonder voor die homoseksuele mannen, in wier kring de hiv-prevalentie relatief hoog is en die veel dierbaren verloren hebben. Het gevolg van deze ontwikkelingen is dat voor homoseksuele mannen de aidsproblematiek aan het eind aan de jaren negentig in een ander licht is komen te staan. Stonden voorheen korte-termijnthema's centraal, momenteel gaat de aandacht meer uit naar existentiŰle dilemma's rond een mogelijke nieuwe toekomst. Daarnaast blijft rouw over het verlies van geliefden, vrienden en kennissen een belangrijk onderwerp met als toegevoegde dimensie voor hiv-ge´nfecteerden achterblijven en overleven. Naast de hoop die gloort, doemen er ook weer nieuwe problemen op. Wat betekent een en ander voor de zorg en preventie bij homoseksuele mannen?

Nieuwe hiv-infecties en risicovolle seks
De meeste homoseksuele mannen blijken goed ge´nformeerd te zijn over de risico's die aan bepaalde seksuele handelingen verbonden zijn en nemen de nodige maatregelen in acht. Desondanks houdt niet iedereen zich aan de richtlijnen van veilige seks en raken sommige homoseksuele mannen alsnog ge´nfecteerd met hiv.
Bij jonge homoseksuele mannen spelen specifieke factoren een rol. Hun onervarenheid kan met zich meebrengen dat ze onvoldoende op de hoogte zijn van of slecht weten om te springen met de regels en seksuele codes in het uitgaansleven. Ook kan het voorkomen dat ze door de ongelijke machtsverhouding met een oudere partner aan het kortste eind trekken. Sommige jongeren beschouwen het daarnaast als de ultieme initiatie in het homoleven om 'puur', dat wil zeggen onbeschermd, anaal te neuken (actief/passief). Verder kan schaamte hen beletten condooms te kopen of ze tijdens het vrijen tevoorschijn te halen. Sommigen voelen zich onkwetsbaar en hebben als het ware het magische idee dat ze geen hiv-besmetting kunnen oplopen, waardoor ze onbelemmerd en onbeschermd hun seksuele fan tasieŰn denken te kunnen uitleven. Anderen zijn zich zeer wel bewust van wat (on)veilige seks inhoudt, maar houden zich 'in the heat of the moment' niet aan de regels.
Al met al liggen er heel verschillende motieven aan risicovolle seks ten grondslag. Door er in alle openheid over te praten kunnen deze aan de oppervlakte worden gebracht. Verwijten achteraf bemoeilijken in de regel het praten erover. Zeker als blijkt dat men ook nog hiv-ge´nfecteerd is geraakt, staat schaamte nogal eens een open gesprek over de genomen risico's in de weg. Door zich tot een hulpverlener te wensen kan men deze impasse doorbreken en gemakkelijker in contact met lotgenoten worden gebracht.
Naast de al genoemde psychosociale aspecten kunnen er psychopathologische factoren in het spel zijn, die de kans op risicovolle gedragingen vergroten. Zo lopen homoseksuele mannen met een persoonlijkheidsstoornis - bijvoorbeeld borderline-trekken of met ontwijkende en afhankelijke kenmerken - een grotere kans op een hiv-infectie. Deze persoonlijkheidstrekken zijn vaak verweven met problemen rond relaties en contacten, waardoor men de risico's die aan het seksuele verkeer verbonden zijn op de koop toe neemt, bijvoorbeeld vanwege verhoogde impulsiviteit of uit angst voor verlating.
Door preventiewerkers zijn de afgelopen jaren interventies ontwikkeld die speciaal gericht zijn op de doelgroep en de verschillende leefstijlen. De inzet is om steeds specifiekere groepen te bereiken, zoals jongeren, homostellen, allochtone mannen, en mannen die seksuele contacten zoeken in parken en andere groenvoorzieningen. Ook worden er met een zekere regelmaat praatgroepen opgezet en zelfhulpinitiatieven geŰntameerd rond thema's als de omgang met veilige anale sekstechnieken.

De positieve testuitslag en het negatieve zelfbeeld
Hoewel aids minder bedreigend lijkt te worden vanwege de betere behandelingsmogelijkheden, betekent de boodschap hiv-positief te zijn nog altijd een grote omslag in het leven van veel homoseksuele mannen. In Nederland werd het testen op hiv aanvankelijk ontmoedigd. Later werd een meer neutraal beleid voorgestaan. Dit heeft als gevolg dat in vergelijking met de ons omringende landen minder homoseksuele mannen op de hoogte zijn van hun serostatus. Gezien de nieuwe behandelingsmogelijkheden kan het nu echter van belang zijn om zo snel mogelijk de serostatus te bepalen en vervolgens de viral load te monitoren. De andere kant van de medaille is echter dat een positieve testuitslag allerlei psychologische reacties met zich mee kan brengen, zoals stress, angst en depressie.
Bovendien kunnen ambivalente gevoelens over homoseksualiteit de kop opsteken. Niet zelden tast de wetenschap hiv-positief te zijn de eigenwaarde van homoseksuele mannen aan, maakt men zichzelf verwijten en keurt men alsnog de homoseksuele leefstijl af. De problemen die men vˇˇr de coming out periode had met homoseksualiteit worden opnieuw geactiveerd. Door de vroegere acceptatieproblemen kunnen gemakkelijk gevoelens van schuld en schaamte naar boven komen.
Bij de prÚ- en post-test counseling is het daarom van belang om naast een medische beoordeling een inschatting te maken van de psychosociale draagkracht. Doorverwijzing naar een hulpverlener kan geboden zijn om de waarderingsproblematiek aan te pakken.

Veelvuldig en gecompliceerd verlies
Het verlies van geliefden, vrienden en bekenden vanwege aids heeft de afgelopen decennia een zware wissel op de homogemeenschap getrokken. In sommige homoseksuele vriendenkringen heeft het verlies van dierbaren het karakter van 'multiple loss' aangenomen. Veelvuldig verlies verschilt van enkelvoudig verlies, doordat het gaat om voortgaande, zich opeenstapelende verlieservaringen die een traumatische uitwerking kunnen hebben. Meervoudig verlies kan zulke grote vormen aannemen dat het leidt tot een stagnatie van het rouwproces. Bovendien moeten de nabestaanden zich, behalve om het verlies van dierbaren, niet zelden bekommeren om hun eigen gezondheid en het wegvallen van werk, inkomsten en huisvesting. Verder kan het meervoudig verlies gevolgen hebben voor de waardering van de homoseksuele identiteit. Het gaat daarbij niet alleen om schaamtegevoelens vanwege de seksuele leefstijl, maar ook om schuldgevoelens die samenhangen met het overleven, de zogeheten 'survivors guilt'.
Deze verlieservaringen worden nogal eens gecompliceerd, doordat de betrokkenen plotsklaps met de schaduwkanten van het homo-zijn te maken krijgen. Soms is het de familie die de nabestaande het leven zuur maakt - men wordt niet erkend als weduwnaar of als schoonzoon - maar nog schrijnender is het als hij door zijn zieke partner aan de kant gezet wordt. Niet altijd valt in dergelijke gevallen het eigen aandeel van de achterblijvers uit te sluiten: men kwam niet voldoende voor zichzelf op, of durfde de zieke partner of vriend niet met diens onredelijke eisen te confronteren.
Een eerste vereiste is dan om, naast het ontwarren van de schuldgevoelens en de woedereacties, het sociale isolement van de nabestaande te doorbreken. De homocategoriale zorg ondersteunt de rouwverwerking bij veelvuldig verlies door het aanbod van (groeps)therapie en het stimuleren van zelfhulpinitiatieven.

Serodiscordante stellen
Een aparte vermelding verdient de positie van serodiscordante homoseksuele paren. Een stel wordt serodiscordant genoemd, wanneer een van beide partners weet heeft van zijn hiv-positieve status en de ander oftewel seronegatief is of zijn serostatus niet kent. De wijze waarop de partners kennis nemen van hun uiteenlopende serostatus heeft gevolgen voor de verwerking ervan. Soms zijn beide partners vˇˇr ze een relatie begonnen al op de hoogte dat een van hen hiv-positief is. Anderen worden er pas tijdens de relatie mee geconfronteerd.
Doordat de testvraag opnieuw actueel is geworden, is de kans reŰel dat het aantal paren met verschillende serostatus toeneemt. Voor de hulpverlening houdt dit in dat men vaker te maken krijgt met specifieke problemen rond serodiscordante homorelaties, zoals het onvermogen van de partners om te communiceren over het verschil in serostatus en de aantasting van de onafhankelijkheid en autonomie, die voor beide man nen doorgaans een groot goed zijn. Ook maken de betrokkenen zich nogal eens zorgen dat de seronegatieve partner ge´nfecteerd zal raken. Veilig vrijen binnen homorelaties is immers geen vanzelfsprekend gegeven. Vooral de intimiteit en de intense overgave aan elkaar werken onbeschermde anale seks in vaste relaties in de hand.
Een optie is in dat geval om het paar te coachen bij het aanleren van veilige seks. Het verdient aanbeveling om het paar in het begin zoveel extra voorzorgsmaatregelen te laten nemen dat beiden zich bij het vrijen veilig voelen. Zo kan bijvoorbeeld pijpen met condoom voor sommige stellen aanvankelijk nodig zijn, hoewel dat voor het voorkˇmen van een hiv-infectie niet echt noodzakelijk is. Op die manier kan de seksuele relatie weer van de grond komen en onderling vertrouwen opnieuw opgebouwd worden.
Naar verwachting zal niet alleen de omvang, maar ook de aard van de problematiek van serodiscordante stellen toenemen. Naarmate aids meer een chronische ziekte wordt, verschuift het toekomstperspectief van beide partners en van de ge´nfecteerde partner in het bijzonder. Door de effecten van de infectie en de (bij)werkingen van de medicatie kan de dynamiek in de relatie verstoord raken en de verhouding tussen de partners onder druk komen te staan.

Buitenlandse homoseksuele mannen
Nederland heeft een grote aantrekkingskracht op buitenlandse mannen die in hun land van herkomst, vanwege een minder tolerant of vaak zelfs onderdrukkend sociaal klimaat, nauwe lijks of niet gestalte kunnen geven aan een homoseksuele leefwijze. In de homocategoriale hulpverlening dienen zich steeds vaker asielzoekers aan, die zowel homoseksualiteit als hun positieve serostatus tot inzet hebben gemaakt van hun verblijfsaanvraag.
Zodra buitenlandse homomannen hiv-ge´nfecteerd raken, hebben ze doorgaans nog meer te lijden van het stigma dat op homoseksualiteit rust. De onthulling van de serostatus staat nogal eens gelijk aan een coming out als homoseksueel. Op een dergelijke openheid staan in het land van herkomst vaak zware straffen. De ondersteuning van een asielaanvraag op grond van de angst voor dergelijke sancties kan deel uitmaken van de hulpverlening aan buitenlandse cliŰnten.

Overleven: een onverwachte toekomst
Vanwege het nauwgezette regime dat hiv-ge´nfecteerden moeten aanhouden bij het slikken van de nieuwe antiretrovirale middelen, ondervinden velen allerlei klachten zoals eetstoornissen. Daarnaast maken hiv-positieve homoseksuele mannen melding van specifieke probleme met betrekking tot overleven en het toekomstperspectief dat hen onverwacht weer deelachtig lijkt te worden. Zoals eerder opgemerkt hebben velen vanwege aids dierbaren verloren. Diegenen onder hen die inmiddels ook zelf ge´nfecteerd blijken te zijn, moeten niet alleen met het verlies van geliefden en vrienden in het reine komen, maar ook met de wetenschap dat zij langer (als weduwnaar) blijven leven.
De toekomst die zich nu voor menigeen weer lijkt aan te dienen, vergt een grote omschakeling waar heel uiteenlopend op gereageerd wordt. Sommigen vinden het nog steeds moeilijk om zich een toekomst voor te stellen en hebben dan ook grote problemen om de bakens te verzetten. Men was net aan het idee van een naderend einde gewend of had zich er op ingesteld niet lang meer zonder de verloren geliefde te hoeven leven. Ook speelt een rol dat men het werk al neergelegd had en zich nu plotsklaps weer genoodzaakt ziet om de werkzaamheden te hervatten. Andere hiv-positieve homoseksuele mannen zijn juist heel enthousiast over de toekomst en popelen om hun leven weer op te pakken.
In de spreekkamer blijkt hoe diep de hiv-infectie en het verlies van dierbaren het bestaan van sommige homoseksuele mannen heeft ondermijnd, waardoor hen de moed en wil ontbreekt om voort te leven. De existentiŰle vragen die naar boven komen, maken kwesties als therapietrouw, het voorkˇmen van resistentie tegen het virus en het streven naar veilige seks er niet eenvoudiger op. De hulpverlening bij dit soort aanpassingsproblematiek is gericht op ondersteuning van de cliŰnten en doorbreking van hun isolement, het herstel van het beschadigde zelfgevoel en hun gebrek aan eigenwaarde, en het aanbieden van mogelijkheden tot identificatie via lotgenotencontact.

Een casus
Karel (46) meldde zich vier jaar geleden aan voor psychotherapie, omdat zijn partner aan aids was gestorven. Bovendien was vrijwel gelijktijdig zijn vader overleden. Ook andere vrienden en kennissen uit zijn homovriendenkring blijken hiv-ge´nfecteerd te zijn. Karel weet zijn serostatus niet, maar hij heeft wel risico's gelopen. Het rouwproces stagneert, doordat hij in de jaren daarvoor verscheidene vrienden naar hun laatste rust plaats heeft gebracht. Karel vertelt dat hij soms niet meer weet om wie hij rouwt.
Hij is woedend dat hij zijn vriend, die hij als zijn beschermengel beschouwde, heeft verloren. Hij kan soms in toorn ontsteken en iedereen om hem heen dan wegsturen. Al snel krijgt hij een nieuwe partner, waarbij hij de rol van beschermer vervult. Diens ouders accepteren hem aanvankelijk niet vanwege het feit dat zijn vriend aan aids is overleden. Kort daarna verliest hij door een reorganisatie zijn baan. Tijdens de psychotherapie wordt ook dit verlies verwerkt, waarbij zich opnieuw felle uitbarstingen van woede voordoen. Oude gevoelens van uitgesloten worden door jongens op de middelbare school komen terug.
Nadat Karel een nieuwe werkkring heeft gevonden, waar hij een belangrijke positie inneemt, wordt hij plotseling ziek. De verschijnselen zijn hiv-gerelateerd, en hij besluit om een hivtest te laten doen die ongunstig uitpakt. Zijn hele wereld stort in elkaar. De beelden van de ziekte van zijn vriend komen weer terug. Hij denkt deze weg ook te zullen gaan. Troost vindt hij in de gedachte dat hij straks weer bij zijn vriend zal zijn. Ook blijkt hij zich te schamen voor de keren dat hij risico's heeft gelopen. Toen zijn vriend ziek werd, was hij nog hiv-negatief. Hij weet dat er perioden zijn geweest dat hij zekere risico's nam met het idee dat hem niets zou overkomen. Hij legt voor een deel zijn werk neer en bereidt zich voor op een periode van vallen en opstaan, van ziekte en dood.
Vanaf juli 1995 dienen zich plotsklaps nieuwe medische ontwikkelingen aan, en Karel doet al snel mee aan de trials met proteaseremmers. Tot zijn verbazing slaan de medicijnen snel aan en verbetert zijn gezondheid zienderogen. Bij de laatste meting kon geen viral load meer worden gedetecteerd in zijn bloed. Toch is Karel allesbehalve gelukkig: 'Medisch gezien zeggen ze dat het goed met mij gaat, maar ik voel me niet opgelucht. Ik had me er net mee verzoend dat ik niet lang meer zou leven en weer bij mijn overleden vriend zou zijn, Ik was er net aan gewend geraakt dat ik niet meer zo veel en hard hoefde te werken. Het leven dat ik vroeger leidde wil ik niet meer terug. Zoveel vrienden en kennissen zijn overleden. Ik heb een leven teruggekregen, maar ik ben er niet blij mee. Eerlijk gezegd ben ik totaal in de war geraakt.'




Sinds 1991 is de Psychologenpraktijk gevestigd in de Voetboogstraat 7 sous, 1012 XK, Amsterdam. Telefoon: 020-6387321; fax: 020-6250877. E-mail: info@homopsycholoog.nl
Created: 14-11-98 Updated: 20-12-03